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致命性胸痛的快速诊治

2019-03-06 17:20:27 来源:河北省急救医学会胸痛专业委员会 浏览:102

    胸痛是一种常见的临床症状,病因繁杂,涉及多个器官和系统,病情程度轻重不一,处理方式也各不相同。突发胸痛不一定是急性心肌梗死,而心肌梗死也可能不表现为胸痛。
    当发生胸痛时:立即检查生命体征(10分钟内完成12导或18导心电图;吸氧,监测生命体征;建议静脉通路;化验心肌标志物、血气分析、血常规、肾功能、凝血系列等。),简要收集病史,判断是否存在危险性或者具有潜在危险性以决策是否需要立即对患者实施抢救。对于生命体征异常的胸痛患者,为高危患者,需马上紧急处理;在抢救同时,积极明确病因。
    临床上可能危及生命的胸痛(心率>110次/分,血压<90/60mmHg):

    (1)ACS:危险因素,压榨性心前区/胸骨后闷痛,向左下颌/左上肢放射,可伴恶心/呕吐/出汗/心律失常。ECG:2个或2个以上相邻导联ST段抬高≥1mm,新发或可能新发的左束支传导阻滞(LBBB),下壁导联ST段抬高,应排除右室STEMI,前壁导联ST段压低,应排除后壁STEMI。心肌酶:肌钙蛋白:最为敏感和特异,3-6h开始升高,24h达高峰,STEMI持续升高7-10d,NSTEMI持续升高48h。CK-MB:干扰因素较多(骨骼肌、肠道、子宫、前列腺)。肌红蛋白:出现较早,1-2h内开始升高并达峰,但特异性差。心脏超声:新发室壁运动障碍。应予急诊PCI或溶栓。
    (2)主动脉夹层:高血压病史,吸烟史,撕裂样疼痛、疼痛部位移行,向背部放射,脉搏不对称,两上肢血压相差20mmHg以上,心电图无变化,应及时行增强CT及心脏超声检查,提示主动脉夹层,应予降压、控制心室率。
    (3)心包疾病:胸膜性胸痛,心包摩擦音,ST-T改变。急查超声心动图提示心包填塞,应予输液抗休克,同时心包穿刺。
    (4)气胸:既往肺大疱、外伤,呼吸困难,胸膜性胸痛,气管向健侧偏移,叩诊过清音、一侧肺呼吸音减低或消失,胸片提示气胸,应予胸腔闭式引流。
    (5)肺栓塞:危险因素(下肢深静脉血栓),呼吸困难,咯血,胸膜性胸痛,顽固性低氧血症,低血压,右室负荷重,晕厥,应急查深静脉超声,肺动脉CT,提示肺栓塞,应予抗凝、评估溶栓指征。
    参考资料:
    李剑,吴东  协和住院医师手册。

本文作者河北医科大学附属以岭医院 急诊科 许维林


 

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